津医保局发[2021]86号 天津市医保局 天津市财政局 天津市人社局 天津市税务局关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知
天津市医保局 天津市财政局 天津市人社局 天津市税务局关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知
津医保局发[2021]86号 2021-09-30
各区医保局、财政局、人社局、税务局，各有关单位：
为进一步巩固完善统一的城乡居民基本医疗保险制度(以下简称居民医保)和大病保险制度，健全筹资运行和待遇保障机制，根据《国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔2021〕32号)，现就做好2021年本市城乡居民基本医疗保障有关工作通知如下：
一、调整居民医保筹资标准
(一)调整财政补助标准。参加2021年度本市居民医保的人员，财政补助标准在调整前各档补助标准基础上新增30元。对持天津市居住证等有效证件参加本市居民医保的人员，按本市居民相同标准给予补助。参加2022年度本市居民医保的人员，财政补助标准分为高档、低档，具体标准根据国家要求确定后执行。学生儿童按照调整后低档进行财政补助。
(二)调整个人缴费标准。参加2021年度本市居民医保的人员，个人缴费标准按照《市医保局 市财政局 市人社局市税务局关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(津医保局发〔2020〕69号)执行。参加2022年度本市居民医保的人员，个人缴费标准分为高档、低档，其中，个人缴费标准高档为每人每年950元、低档为每人每年320元。学生儿童按照低档个人缴费标准执行，享受高档报销待遇。
(三)调整资助参保政策。本市医疗救助对象、享受定期抚恤补助的优抚对象(指享受医疗补助人员)、离休干部无固定收入的配偶、享受国家助学贷款的高校学生、重度残疾人中的学生儿童，参加2022年度本市居民医保，个人缴费按照低档个人缴费标准全额补贴参保，享受高档报销待遇。不符合上述人员身份的重度残疾人参加2022年度本市居民医保，个人缴费按照低档个人缴费标准全额补贴参保，享受低档报销待遇。按照国家政策要求，逐步实现医疗救助分类资助参保。
二、综合提升医保待遇保障水平
(一)提升门诊待遇保障水平。自2022年起，本市居民医保参保人员(以下简称参保人员)在一级、二级和本人选定的1家三级定点医疗机构门(急)诊就医，年度起付标准为600元，最高支付限额为4000元，高档缴费参保人员支付比例分别为55%、55%、50%，低档缴费参保人员支付比例分别为50%、50%、45%。
(二)完善门诊特定疾病报销待遇。自2022年起，在一级、二级、三级定点医疗机构因门诊特定疾病就医，高档缴费参保人员支付比例分别为65%、60%、55%，低档缴费参保人员支付比例分别为55%、50%、45%。持续优化高血压、糖尿病门诊用药保障机制，确保患者用药保障和健康管理全覆盖。
参保人员在定点零售药店因门(急)诊、门诊特定疾病购药，起付标准、支付比例和最高支付限额，按照外配处方的定点医疗机构相关规定执行。
(三)巩固住院待遇保障水平。自2022年起，在一级、二级、三级定点医疗机构住院就医，高档缴费参保人员支付比例分别为85%、80%、75%，低档缴费参保人员支付比例分别为75%、70%、65%。参保人员急诊抢救留观并转住院治疗前(含转住院治疗前死亡的情形)的急诊抢救医疗费用，按照住院报销政策执行。
(四)继续实施大病保险倾斜报销政策。继续实施降低医疗救助对象大病保险起付标准政策，大病保险起付标准降至普通参保人员的50%，支付比例在普通参保人员的基础上提高5%，取消封顶线。享受定期抚恤补助的优抚对象(指享受医疗补助人员)和重度残疾人参照医疗救助对象享受大病保险倾斜报销政策。
三、巩固拓展医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略
对标对表国家巩固医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略要求，制定本市具体实施方案，将工作重心转入常态化工作。夯实医疗救助托底保障功能，严格落实《天津市人民政府办公厅关于印发天津市医疗救助办法的通知》(津政办规〔2021〕5号)。持续做好医疗救助对象等困难群体参加居民医保工作，优化调整资助参保政策。加强基本医保、大病保险和医疗救助三重保障制度衔接，充分发挥综合保障功能。实施门诊、住院和重特大疾病医疗救助，梯次减轻困难群体负担。加大门诊慢性病、特殊疾病救助保障，对符合条件的救助对象经三重制度保障后政策范围内个人负担仍然较重的，探索给予倾斜政策。
四、加强医保支付管理
(一)加强定点医药机构管理。贯彻落实好《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，进一步优化医药机构医保定点工作，及时将符合条件的医药机构纳入医保定点范围。加强履行协议绩效考核工作，完善定点医药机构动态调整和退出机制。
(二)推进医保支付方式改革。启动实施区域点数法总额预算管理，实现按疾病诊断相关分组付费、按病种分值付费、按人头付费、按床日付费和按项目付费等各种付费方式的全覆盖。统筹推进按疾病诊断相关分组付费和按病种分值付费国家试点，全面推广糖尿病门诊特定疾病按人头付费。
(三)加强医保目录管理。严格落实《基本医疗保险用药管理暂行办法》、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)》，贯彻落实《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》(医保发〔2021〕28号)，健全谈判药品落地监测机制，完成第二批40%增补品种的消化工作。
五、加强药品耗材集中带量采购和价格管理
做好国家和本市组织药品和医用耗材集中带量采购落地实施工作，推进药品集中带量采购工作制度化、常态化。落实好集中带量采购直接结算、结余留用等配套政策，做好采购协议期满后的续约工作。依托国家、京津冀和本市组织医用耗材联合采购平台，落实好冠脉支架集中带量采购任务，将更多高值医用耗材纳入采购范围。落实医药价格和招采信用评价制度，推动信用评价制度落地见效，完善医疗服务价格动态调整机制。
六、加强医疗保障基金监督管理
切实抓好《医疗保障基金使用监督管理条例》贯彻落实，做好宣传解读和培训工作。加大基金监督检查力度，开展打击欺诈骗保专项整治行动，重点打击医疗保障领域假病人、假病情、假票据“三假”等欺诈骗保行为。推动大数据应用，优化完善医保智能监管子系统。加强综合监管，强化医保行政监管与经办管理工作衔接。加强医保与卫生健康、公安、市场监管等部门合作，健全综合监管机制。实施欺诈骗取基金行为举报奖励办法，加大公开曝光力度，营造维护基金安全的良好氛围。
加强基金收支运行分析，开展基金使用绩效评价，完善收支预算管理，健全风险预警、评估、化解机制及预案。探索综合人口老龄化、慢性病等疾病谱变化、医疗支出水平增长等因素，开展基金支出预测分析。
七、加强医保公共管理服务
持续做好居民医保参保扩面工作，严格落实持居住证等有效证件参加居民医保政策。继续做好新冠肺炎患者医疗费用结算和跨省就医医保费用清算工作，认真做好新冠肺炎疫苗及接种费用测算和医保资金保障。
完善新就业形态从业人员等灵活就业人员参保缴费方式。加强部门数据比对和动态维护，防止“漏保”、“断保”，避免重复参保，优化参保缴费服务，压实乡镇街道参保征缴责任。坚持线上与线下结合，推进参保人员办理参保登记、申报缴费、查询信息等“一次不用跑”。
建立异地就医协同管理系统，开通异地就医备案小程序。配合进行异地就医结算系统联调测试和数据验证工作。加快推进京津冀异地门诊直接结算工作进程，进一步完善中心端系统功能，加快医院端系统改造，扩大直接结算医院范围。
八、做好组织落实
本市各级医疗保障、财政和税务部门要切实加强组织协调，压实工作责任，推动各项医保政策措施落地见效。要进一步加大政策宣传力度，普及医疗保险互助共济、责任共担、共建共享的理念，增强群众参保缴费意识，合理引导社会预期。要加强统筹协调，建立健全部门信息沟通和工作协同机制，遇到重大情况及时按要求报告。
本通知自印发之日起施行，有效期5年。
《关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知》政策解读及政策问答
政策解读
一、起草背景和过程
2021年国务院《政府工作报告》指出，居民医保人均财政补助标准再增加30元。2021年6月，国家医保局、财政部、国家税务总局印发《关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(以下称国家文件)进一步明确“2021年继续提高城乡居民医保筹资标准。居民医保人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于580元。同步提高居民医保个人缴费标准40元，达到每人每年320元”的工作要求。同时，要求巩固完善城乡居民医保待遇。
按照国家要求，结合我市实际，我市印发《关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知》。
二、政策调整的主要内容
与现有政策相比主要作了四方面调整，具体如下：
(一)调整参保缴费档次。我市居民医保实行财政补助和个人缴费相结合的参保缴费模式，共分为成年居民高档、中档、低档和学生儿童档四档。自2022年起，取消成年居民中档缴费，相应由三档调为高、低两档，学生儿童按照调整后低档缴费，并按照现行规定继续参照高档享受待遇。主要考虑：符合国家精简参保缴费档次的改革方向，体现基本医保制度公平普惠。全国绝大多数省市实行一档缴费，便于实现与全国政策衔接。精简缴费档次并适当拉大各档间报销待遇差异，强化分档缴费激励作用，建立更加稳定可持续的筹资缴费机制。
(二)提高2021年财政补助标准。2020年财政补助标准为每人每年高档1070元、中档900元、低档550元，学生儿童档550元。按照国家文件要求，2021年财政补助在现有四档的基础上新增30元，即，高档1100元、中档930元、低档580元，学生儿童档580元。2022年财政补助标准分为高档、低档，具体标准根据国家要求确定后执行。学生儿童按照调整后低档进行财政补助。
(三)提高2022年个人筹资标准。2022年个人缴费分为高、低两档。国家文件要求，2022年个人缴费标准在2021年相应档次基础上新增40元，达到高档950元，低档320元;学生儿童按照低档参保，确保同步达到320元国家底线要求。
(四)综合提高居民医保报销待遇。按照国家要求，新增财政补助和个人缴费标准，同步综合提升居民医保报销待遇，体现权利与义务对等原则，便于基层开展参保扩面工作。
一是提高门(急)诊报销起付线。自2022年起，将起付线由500元提高至600元，发挥起付线报销“第一关”作用，规避小病大治和欺诈骗保行为，维护居民医保基金安全。
二是提高门(急)诊报销比例。自2022年起，将高档在一、二级医院门(急)诊报销比例由50%提高至55%，低档缴费保持50%不变。这样安排，适度拉大高、低档缴费报销待遇差异，体现权利与义务对等原则，激励引导更多居民选择更高档次缴费，建立稳定可持续筹资机制。
三是扩大门(急)诊报销医院范围。目前，我市居民医保仅能在一、二级医院门诊就医报销。自2022年起，扩大至三级医院，其中，高档报销比例50%，低档45%。主要考虑：一方面，解决长期以来居民医保无法在三级医院报销问题，极大方便群众门诊就医诊疗，并实现与北京、上海等先进地区的对标对表。另一方面，有效解决疫情期间参保居民在三级医院发热门诊就医无法报销问题，支持常态化疫情防控。
四是调整门诊特定疾病和住院报销设计。主要是适应四档缴费档次调整为两档缴费档次政策设计，同步将门诊特定疾病和住院四档报销待遇调整为两档报销待遇，报销比例不变。
政策问答
一、城乡居民基本医疗保险筹资标准如何调整?
答：居民医保实施个人缴费和政府补贴相结合筹资缴费方式。《通知》明确，继续提高居民医保筹资标准。一是2021年度居民医保筹资标准，按照国家文件要求财政补助标准新增30元，调整后，财政补助高档1100元、中档930元、低档580元、学生儿童档580元。个人缴费标准按照既有政策执行。二是自2022参保年度起，个人缴费档次调整为高档、低档两档，其中，个人缴费标准高档为每人每年950元、低档为每人每年320元，学生儿童按照低档个人缴费标准执行，并享受高档报销待遇。财政补助标准根据国家要求确定后执行。学生儿童按照调整后低档缴费标准进行补助。
二、为什么要调整参保缴费档次?
答：自2022参保年度起，我市居民医保成年居民缴费档次由原高、中、低档调整为高、低两档，学生儿童按照调整后的低档标准缴费。主要考虑：一方面符合国家精简参保缴费档次的改革方向，体现基本医保制度公平普惠。全国绝大多数省市实行一档缴费，便于实现与全国政策衔接。另一方面精简缴费档次相应拉大各档间报销待遇差异，强化分档缴费激励作用，建立更加稳定可持续的筹资缴费机制。
三、城乡居民基本医疗保险待遇如何调整?
答：自2022年起，将居民医保门诊报销范围由一、二级医院扩大至三级医院，调整后，高档缴费参保人员在一、二、三级医院报销比例为55%、55%、50%，低档缴费参保人员报销比例为50%、50%、45%。年度起付标准由500元提高至600元，以上保障待遇的提升预计可以减轻参保居民医疗负担约6亿元。高档、低档缴费参保人员在一、二、三级定点医疗机构因门诊特定疾病就医、住院报销比例保持不变。
四、为什么要将居民医保门诊报销扩大至三级医院?
答：一方面解决居民医保三级医院门诊无法报销问题，同时也解决了疫情期间在三级医院发热门诊就医无法报销问题，支持常态化疫情防控。另一方面是叠加家庭医生签约后倾斜报销政策因素，一、二、三级医院报销比例逐次降低，适度保持各级医院报销待遇差，促进分级诊疗。
五、居民大病保险待遇政策有什么变化?
答：没有新的变化。本市普通参保居民和医疗救助对象大病保险起付线标准、支付比例按既有政策执行。享受定期抚恤补助的优抚对象(指享受医疗补助人员)和重度残疾人参照医疗救助对象享受大病倾斜报销政策。
六、2021年巩固拓展医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有哪些具体举措?
答：重点是对标国家有关文件要求抓好落实工作，将工作重心从脱贫攻坚转入乡村振兴常态化保障工作上来。持续做好基本医保、大病保险和医疗救助三重制度保障，发挥综合保障功能，梯次减轻参保群众费用负担。
七、2021年在医保支付管理上将采取什么举措?
答：主要是贯彻落实国家医药机构“两定”管理暂行办法，进一步完善、优化医药机构医保定点工作，及时将符合条件的医药机构纳入医保定点范围。推进医保支付方式改革。启动实施区域点数法总额预算管理，实现对疾病诊断相关分组付费、按病种分值付费、人头、床日和项目等各种付费方式的全覆盖。加强医保目录管理，抓好国家有关文件的贯彻落实工作。
八、加强药品和医用耗材集中带量采购和价格管理方面有哪些举措?
答：要做好国家和我市组织药品和医用耗材集中带量采购落地实施工作，推进医药集中招标采购制度化、常态化。依托国家、京津冀和我市组织医用耗材联合采购平台，落实好冠脉支架集中带量采购任务。落实医药价格和招采信用评价制度，推动信用评价制度落地见效，完善医疗服务价格动态调整机制。
九、如何加强医保基金监督管理?
答：主要是抓好国家《医疗保障基金使用监督管理条例》贯彻落实，做好宣传解读和培训工作。继续加大基金监督检查力度，开展打击欺诈骗保专项整治行动，重点打击医疗保障领域假病人、假病情、假票据“三假”等欺诈骗保行为。同时也要加强基金收支运行分析，开展基金使用绩效评价，完善收支预算管理，健全风险预警、评估、化解机制及预案等工作。
十、加强医保公共管理服务有哪些举措?
答：2021年，我市在加强公共管理服务方面，主要做好居民医保参保扩面工作，严格落实持居住证参加居民医保政策，做好新冠肺炎医疗结算和跨省医疗费用清算工作，认真做好新冠肺炎疫苗费用测算和医保资金保障工作。完善新就业形态从业人员等灵活就业人员参保缴费方式。加强部门数据比对和动态维护，避免重复参保。建立异地就医协同管理系统，开通异地就医备案小程序，加快推进京津冀异地门诊直接结算工作进程，扩大直接结算医院范围。
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